SILAHKAN MENGKOPI DAN MENGISI BIODATA ALUMNI UT LALU MENGUPLOAD/ MENGIRIMKAN KEMBALI MELALUI KE :
E-MAIL : ikaut.alumni.ut@gmail.com
Nomor Rekening Ikatan Alumni Universitas Terbuka : 1173 01 0000.80 305, BRI KCP Universitas Terbuka.
[Bukti transfer di-scan dulu lalu kirimkan bersama biodata].

BIODATA ALUMNI UNIVERSITAS TERBUKA

1. NAMA : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  (lengkap dengan titel)
2. TEMPAT / TGL. LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
3. AGAMA : . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. FAKULTAS : . . . . . . . . . .          PROGRAM STUDI :. . . . . . . . . . . . . . . .
5. TAHUN WISUDA : . . . . . . . . . UPBJJ :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. ALAMAT RUMAH : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. TELPON / HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. FAX : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .

7. NAMA KANTOR / INSTANSI : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALAMAT KANTOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. TELPON / HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. FAX : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. PENDIDIKAN LAIN SELAIN DI UT :
1.  . . . . . . . . . . . . . . TAHUN LULUS . . . . . . . . . . . . .
2.  . . . . . . . . . . . . .. . TAHUN LULUS . . . . . . . . . . . . .
3.  . . . . . . . . . . . . . . TAHUN LULUS . . . . . . . . . . . . .

9. STATUS PERKAWINAN : Menikah / Belum Menikah
10. JUMLAH ANAK : . . . . . . . . . . Anak
11. HOBBY : . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. PENGALAMAN ORGANISASI :

1 . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . .
3 . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . .

13. KEAHLIAN YANG DIKUASAI :
Misal : Pendidik/Dosen/Guru/Teknisi/ Akuntan ; lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . .

14. BERSEDIA SEBAGAI PENGURUS IKAUT :
Sebagai : Ketua / Wakil / Sekretaris / Bendahara / Ketua Seksi / Anggota

/Aktif sebagai Anggota.

15. SARAN-SARAN UNTUK IKA UT dan UNIVERSITAS TERBUKA :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota……………………, ….. / …../ …../ 2012

 

(_________________________)